Анкета-анамнез

Поделитесь информацией

Нажимая на кнопку ниже, вы даете согласие на обработку персональных данных

ФИО ребенка

Дата рождения

Пол ребенка

Мужской

Женский

Свой вариант

Город проживания

Контакты родителей

Кто является основным лицом, заботящимся о ребенке?

Мать

Отец

Бабушка

Свой вариант

Есть ли у ребенка братья или сестры?

Если да, укажите возраст

История беременности и родов

Как протекала беременность?

Все ли было в норме, были ли осложнения?

Испытывали ли на протяжении беременности стрессы?

Были ли на протяжении беременности инфекции?

Какие витамины или лекарства принимались во время беременности?

Было ли что-то из списка во время беременности?

Можно выбрать несколько вариантов

Токсикоз
Гестоз
Угрозы выкидыша
Нет
Другое

*Select one or more options

Срок родов

Доношенные

Преждевременные

Переношенные

Другое

Как проходили роды?

Если были осложнения, которые вы не указывали, укажите их в этом вопросе

Естественно

Кесарево сечение

Другое

Как оценивали состояние ребенка при рождении?

Если известна оценка по шкале Апгар, напишите ее

Вес и рост при рождении

Раннее развитие ребенка

В каком возрасте ребенок начал держать голову?

В каком возрасте ребенок начал переворачиваться?

В каком возрасте ребенок начал сидеть без поддержки?

В каком возрасте ребенок начал ползать?

В каком возрасте ребенок начал ходить?

В каком возрасте появились первые осознанные звуки и слова?

В каком возрасте ребенок начал говорить предложениями?

Были ли задержки в развитии моторики или речи по сравнению с другими детьми?

Как ребенок реагировал на новые игрушки или предметы в раннем возрасте?

Медицинская история

Были ли у ребенка серьезные заболевания или хирургические вмешательства?

Получал ли ребенок регулярно лекарства или медицинские процедуры?

Были ли у ребенка аллергические реакции? На что именно?

Есть ли у ребенка хронические заболевания (астма, диабет, эпилепсия, болезни сердца и т.д.)?

Сталкивались ли вы с проблемами с пищеварением у ребенка?

Например, коликами, запорами или диареей

Есть ли проблемы с иммунитетом? Сколько раз ребенок болеет в год?

Есть ли в семье наследственные заболевания?

Например, аутизм, синдром Дауна, психические расстройства

Поведенческие особенности

Как ребенок реагирует на изменения в распорядке дня?

Проявляет ли ребенок упрямство, гнев, истерики? Как часто?

Замечали ли вы у ребенка трудности с концентрацией внимания?

Если да, опишите ситуацию

Как ребенок ведет себя при встрече с новыми людьми или в новой обстановке?

Бывают ли у ребенка навязчивые действия?

Например, качания, бег по кругу

Есть ли у ребенка привычки?

Например, кусание ногтей, сосание пальцев

Социальное развитие

Как ребенок ведет себя среди других детей?

Например, играет вместе или предпочитает быть в одиночестве

Как ребенок ведет себя в коллективе (в садике, на детских площадках)? Бывают ли конфликты?

Сталкивается ли ребенок с трудностями в коммуникации с другими детьми?

Есть ли у ребенка друзья? Как он взаимодействует с ними?

Как ребенок реагирует на правила и указания от взрослых? Выполняет ли их?

Сенсорная чувствительность

Реагирует ли ребенок на громкие звуки, яркий свет, определенные запахи или вкусы?

Есть ли у ребенка сильная привязанность к определенным материалам, текстурам?

Например, нравится гладить что-то мягкое

Беспокоит ли ребенка определенный тип одежды или обуви?

Замечали ли вы, что ребенок избегает прикосновений или наоборот, постоянно требует тактильного контакта?

Бывает ли, что ребенок проявляет чрезмерную активность или, наоборот, медлительность?

Навыки самостоятельности

Как ребенок справляется с ежедневными задачами (умывание, чистка зубов, одевание, раздевание)?

Может ли ребенок сам ходить в туалет? Нуждается ли в помощи?

Может ли ребенок сам есть? Предпочитает ли определенные продукты, есть ли проблемы с приемом пищи (отказ от еды, выборочность)?

Как ребенок реагирует на новые вкусы и текстуры в еде?

Речевое развитие

Когда ребенок начал произносить первые слова?

Как часто ребенок использует речь для общения?

Например, только отдельные слова или предложения

Есть ли трудности с произношением звуков? Какие именно?

Как ребенок выражает свои желания и эмоции?

Например, речь, жесты, крики

Как ребенок понимает обращенную речь? Следует ли он инструкциям?

Эмоциональное состояние

Вы уже у цели! Остался всего один блок вопросов

Какие эмоции ребенок выражает чаще всего?

Например, радость, гнев, страх, другое

Бывают ли у ребенка резкие изменения настроения? Что их провоцирует?

Есть ли у ребенка страхи или тревожные состояния? Если да, то в каких ситуациях?

Ваши пожелания и цели

Что вас больше всего беспокоит в развитии ребенка на данный момент?

Какие конкретные цели или ожидания у вас есть относительно помощи специалиста?

Например, улучшение речи, социализация, контроль поведения

Какие методы взаимодействия или помощи уже применялись? Были ли они эффективны?

Как вы оцениваете текущее эмоциональное состояние ребенка?

Что для вас является приоритетом в процессе обучения или коррекции?